随笔丨致敬Juha教授

今天给大家分享的是，由中国人民解放军海军总医院神经外科赵英杰博士带来的随笔：致敬Juha教授，欢迎阅读、分享！

（一）

 众所周知，Juha大师的标签之一，是lateral supraorbital approach。

Juha大师，运用此入路成功开展对嗅沟脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤、床突旁动脉瘤、前交通动脉瘤等疾病的手术治疗。

额外侧入路（准翼点入路）与Juha教授眶上外侧入路，基本内核是相同的。

如何深刻理解Juha教授的眶上外侧入路？

笔者觉得，应站在欧洲神经外科史的高度，特别应理解二十世纪后半叶欧洲神经外科界的主流思潮。那便是，瑞士苏黎世大学Yasargil翼点入路的传播与演化。

前南斯拉夫Dolenc教授，通过断眶颧，将翼点入路的骨窗拉前、拉低，低至“颅底”，逐渐发展成眶颧+前床突磨除之技术组合，从此便有了Dolenc三角、眶颧Dolenc入路。

来自芬兰赫尔辛基的Juha教授，则通过将翼点入路的骨窗缩小、前移，骨窗后界在外侧裂，逐步发展成Lateral supraorbital approach。

Juha教授，有时会磨除眶顶突起的骨质，增加显露，减少牵拉，是Samii颅底外科精神的共鸣。

（二）

再谈Juha教授之眶上外侧入路，Lateral supraorbital approach。

应用右侧眶上外侧入路切除颅咽管瘤。术中显示，主要通过第二间隙，向外前方牵拉，分块切除肿瘤。手术堪称精美！

应用眶上外侧入路，切除此例颅咽管瘤，需注意三个特点：

其一，患者是首次手术切除，无先前不当治疗之遗害。没有经历P32内放疗，没有经历伽玛刀治疗。这样的病例，肿瘤边界粘连较轻，易于分离、牵拉。

其二，肿瘤质地较软，非坚如磐石之瘤。应学会观察CT等，综合影像评估，了解肿瘤质地。

其三，术者具有沿蛛网膜界面操作的高超本领。这样的牵拉，才相对安全。

国际学术交流中，要学会分析大师们展示病例的特点。只有这样，选择合适的病例，我们模仿大师的入路、操作，才不至于盲目，才有助于成功。

照搬无用，活学活用。

（三）

三谈Juha大师的手术艺术。

众所周知，基底动脉尖端动脉瘤开颅夹闭，常用手术入路为Yasargil翼点入路和Drake颞下入路。

Juha大师的颞下入路：

其一，切口走行自然、柔滑，颇具抛物线之美；

其二，骨窗位置、大小，更像耳前直切口颞下入路的显露。此小骨窗，有利于Labbe静脉的保护；

其三，使用迷你夹，microclips，将切开的小脑幕卷起固定，更是令人称绝赞叹。

国人多将小脑幕切开、切除，而Juha大师则将小脑幕卷起，术毕放下小脑幕，解剖复位。这是对人体结构的敬畏与尊重，也是一种极高的手术境界。

通过Juha大师的Lateral supraorbital approach与Subtemporal approach，不禁又使笔者想起多年来学界有关Keyhole技术、小骨窗开颅的争论。

笔者赞同这样的观点，即Keyhole、小骨窗开颅，不是微创理念的目的，而是微创理念的结果。

（四） 

四谈Juha大师之手术艺术。

其一，妙用Sundt clip，救命夹。鞍上脑膜瘤将右侧颈内动脉包裹，术中颈内动脉破裂，出血汹涌，此时应用Sundt clip，救命也。

其二，使用microdoppler，测定血流状态。既要控制出血，又要预防术后大面积脑梗死。也即，既着眼当下（术中出血），也着眼未来（术后梗死）。step by step，步步为赢。

其三，此病例，应用神经内镜技术，也可以进行切除。但是，一旦颈内动脉破裂，则是灾难性的。

除非在打开蝶骨平台前，已经提前将颈内动脉斜坡段磨除显露；除非已经做好颈内动脉颅外段结扎的准备。这样做，虽然控制了出血，但却造成了梗死。

况且，类似病例，在临床实践中，我们是很少提前显露颈内动脉近端的。

颈内动脉破裂出血，那种由内镜转为开颅或介入止血的想法，有时是不切合实际的。因为，我们没有时间。此刻，时间，就是大脑。

其四，成功出色的外科工作，来自于精心的手术设计，以及切实可行的风险应对。

（五）

五谈Juha大师的手术艺术，再次从Sundt clip谈起。

芬兰赫尔辛基Juha教授，在其手术室常备Sundt clip，以应对颈内动脉破裂之处理。

美国芝加哥Ausman教授，从事颅内动脉瘤开颅手术三十余年，其亦常使用Sundt clip，进行颈内动脉巨大动脉瘤的手术处理。

又，美国亚特兰大Barrow教授，针对颈内动脉Blister aneurysm，使用包裹、直角夹夹闭技术。

其实，Juha、Ausman、Barrow均是擅长脑血管外科的大师级教授。如何对颈内动脉破裂出血有效防控，反映出大师的手术境界。

作为神经外科医生，谁不提心吊胆术中颈内动脉破裂呢？

不惧颈内动脉破裂出血，且将病变切除干净，浴血奋战中砥砺前行，迈向中国一流，国际一流。

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